Umfrageoptionen Zwischengespeicherte Umfrage laden Später fortfahren Standard Achtung: Javascript ist in Ihrem Browser für diese Webseite deaktiviert. Es kann sein, dass Sie daher die Umfrage nicht abschließen werden können. Bitte überprüfen Sie Ihre Browser-Einstellungen. Anamnesebogen Naturheilpraxis Öhler Liebe Patientin, lieber Patient, bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen sorgfältig und vollständig aus. Er dient dazu ihre Krankengeschichte umfassend zu erheben, um die anschließende gründliche Untersuchung zu erleichtern. Sie können den Fragebogen jederzeit unterbrechen und zwischenspeichern um später fortzufahren. Klicken Sie dazu einfach auf den den Button "später fortfahren" welcher sich oben links befindet. persönliche Angaben Geschlecht weiblich männlich Name Vorname E-mail Geburtsdatum Datumsformat: tt.mm.jjjj Datums- / Uhrzeitauswahl öffnen Format: tt.mm.jjjj 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD.MM.YYYY PLZ und Wohnort Straße Beruf Familienstand Telefonnummer Handynummer In dieses Feld dürfen nur Zahlen eingegeben werden. Krankenkasse Zusatzkasse für Heilpraktiker Hausarzt Allgemeine Lebensführung Wie viel Alkohol trinken Sie durchschnittlich täglich? Welche Sorte Alkohol? Wie viele Zigaretten rauchen Sie durchschnittlich täglich? Seit welchem Lebensalter rauchen Sie? Haben Sie in letzter Zeit auffallend an Gewicht verloren? Ja Nein Haben Sie in letzter Zeit auffallend an Gewicht zugenommen? Ja Nein Ist Ihr Schlaf erholsam? Ja Nein Leiden Sie an Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten? Ja Nein Wenn ja, wie lange liegen Sie wach? Haben Sie große Sorgen? Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten: Ja Nein Bitte geben Sie hier Ihren Kommentar ein: Sind Sie nervös? Ja Nein Leiden Sie unter psychischen Problemen, wie z.B. Zwängen? Ja Nein Wenn ja- an welchen ? Haben Sie auffallend viel Durst? Ja Nein Leiden Sie zurzeit oder sonst öfter unter Fieber? Ja Nein Keine Antwort Kopfbereich Leiden Sie unter Schwindel? Ja Nein Ohnmachtsanfällen? Ja Nein Epileptische Anfällen? Ja Nein Kopfschmerzen? Ja Nein Haben Sie Probleme mit den Augen? Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten: Ja Nein Bitte geben Sie hier Ihren Kommentar ein: Haben Sie Probleme mit dem Hören? Ja Nein Ohrenschmerzen? Ja Nein Fließt manchmal ein Sekret aus dem Ohr? Ja Nein Haben Sie häufig oder langanhaltend Schnupfen? Ja Nein Bekommen Sie schlecht Luft durch die Nase? Ja Nein Leiden Sie häufig an Nasenbluten? Ja Nein Leiden Sie unter Haarausfall? Ja Nein Haben Sie besondere Beschwerden im Lippen-Mund-Kiefer-Bereich? Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten: Ja Nein Bitte geben Sie hier Ihren Kommentar ein: Halsbereich Haben Sie Halsschmerzen bzw. Schmerzen beim Schlucken? Ja Nein Leiden Sie unter einem Kloßgefühl im Hals? Ja Nein Haben Sie eine Vergrößerung der Schilddrüse bei sich festgestellt? Ja Nein Leiden Sie unter Heiserkeit? Ja Nein Brustbereich Leiden Sie unter Husten? Ja Nein Wie lange? Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten: 1-2 Wochen Monate Jahre Wie ist Ihr Husten beschaffen? Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten: Trocken Mit Auswurf Wie ist der Auswurf beschaffen? Bitte wählen Sie eine der folgenden Antworten: Schaumig (hell) Blutig Gelblich (riecht nach Eiter) Leiden Sie unter Atemnot? Ja Nein Asthma-bronchiale-Anfälle? Ja Nein Haben Sie ein Druckgefühl oder Schmerzen in der Herzgegend? Ja Nein Leiden Sie unter Herzjagen oder Herzstolpern? Ja Nein Haben Sie (manchmal) das Gefühl, dass Ihnen das Essen in der Speiseröhre stecken bleibt? Ja Nein Leiden Sie unter Rückenschmerzen? Ja Nein Bauchbereich Leiden Sie unter Bauchschmerzen? Ja Nein Haben Sie Beschwerden während oder nach dem Essen? Welche? Haben Sie eine Unverträglichkeit von fetten, scharfen oder rohen Speisen? Verspüren Sie in neuerer Zeit eine Abneigung gegen Fleisch? Ja Nein Leiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen? Ja Nein Sodbrennen? Ja Nein Haben Sie Beschwerden beim Absetzen des Stuhles wie z.B. Verstopfung, Durchfall oder Schmerzen? Ja Nein Sind Ihnen Veränderungen in der Beschaffenheit, Menge oder Farbe des Stuhles aufgefallen? Ja Nein Haben Sie Blut im Stuhl bemerkt? Ja Nein Arme und Hände Haben Sie steife oder geschwollene Gelenke? Ja Nein Schlafen Ihnen (nachts) die Hände ein? Ja Nein Leiden Sie an Durchblutungsstörungen der Hände? Ja Nein Zittern Ihre Hände (manchmal)? Ja Nein Haben Sie (manchmal) Gefühlsstörungen in den Armen oder Händen? Ja Nein Beine und Füße Leiden Sie unter Krampfadern? Ja Nein Treten nachts Wadenkrämpfe auf? Ja Nein Schmerzen in Beinen oder Füßen? Ja Nein Müssen Sie nach dem Gehen einer bestimmten Wegstrecke schmerzbedingt stehen bleiben? Ja Nein Sind Ihre Beine oder Füße manchmal geschwollen? Ja Nein Schmerzen in der Hüfte, in den Knien, Fußgelenken? Ja Nein Gefühlsstörungen in den Beinen oder Füßen? Ja Nein Harn und Geschlechtsorgane Haben Sie Schmerzen in der Nierengegend? Ja Nein Schmerzen beim Wasserlassen? Ja Nein Sind Veränderungen der Harnmenge oder Harnfarbe aufgetreten? Ja Nein Haben Sie Blut im Urin festgestellt? Ja Nein Haben Sie Schwierigkeiten den Urin willentlich zurück zuhalten? Ja Nein Haben Sie eine Abschwächung des Harnstrahls festgestellt? Ja Nein Müssen Sie nachts regelmäßig raus und Wasser lassen? Ja Nein Tritt ein Sekret aus der Harnröhre? Ja Nein Tritt ein Sekret aus der Scheide? Ja Nein Haben Sie Beschwerden im Bereich der Brüste? Ja Nein Treten Beschwerden im Zusammenhang mit der Regelblutung auf? Ja Nein Haut Leiden Sie unter Hautveränderungen? Ja Nein Hautjucken? Ja Nein Treten in neuerer Zeit blaue Flecken auf? Ja Nein Heilen bei Ihnen Hautwunden schlecht aus? Ja Nein Aktuelle Medikamente Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Ja Nein Welche Medikamente? Gibt es Medikamenten Unverträglichkeiten? Ja Nein Welche Unverträglichkeiten? Nehmen Sie Cortisol ein ? Ja Nein Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein (z.B. Marcumar oder ASS)? Ja Nein Wurde Ihnen schon oft Antibiotika verordnet ? Ja Nein Welche Impfungen erhielten Sie ? Allergien Leiden Sie unter Allergien ? Ja Nein Sind Ihnen Reaktionen gegen lokale Schmerzmittel bekannt ? Z.B. Procain? Ja Nein Operationen Wurden Sie schon einmal operiert? Ja Nein Welche Operationen? Absenden Zwischengespeicherte Umfrage laden Später fortfahren Umfrage verlassen und Antworten löschen Umfrage verlassen und Antworten löschen Bitte bestätigen Sie, dass Sie Ihre Antwort löschen möchten.